DEMANDE d’inscription À renvoyer au CNEH • Par courrier : Service formation - 3, rue Danton - 92240 Malakoff - Par fax : 01 41 17 15 79 ou 01 41 17 15 32 • Par e-mail : formation@cneh.fr Formation* Intitulé Référence Date(s) Formation suivie au titre de :* Acquisition, entretien ou perfectionnement des connaissances DPC (l'attestation sera délivrée uniquement après obtention des informations ci-après) N° RPPS N° ADELI Mode d’exercice dominant (>50%) Salarié Libéral Mixte Service de santé des armées Vous êtes inscrit au conseil de l'Ordre suivant : E-mail du conseil de l’Ordre Participant* Mme M. Nom Nom de naissance Prénom Date de naissance Métier exercé Pôle/Service E-mail du participant (obligatoire) Nom de l’établissement Statut juridique de l’établissement Public Privé Mixte Adresse de l’établissement Code postal Ville Téléphone Télécopie Responsable de formation* Mme M. Nom Prénom Adresse ( si differente de l'établissement) Code postal Ville Téléphone Télécopie E-mail (obligatoire) Financeur(si différent de l’employeur) :*Depuis le 25 mai 2018, le Règlement général sur la protection des données (RGPD)a défini de nouvelles règles de protection des données à caractère personnel. Le CNEH ne recueille que les données indispensables à votre inscription et s’engage Adresse à ne pas les diffuser. Si vous souhaitez modifier ou supprimer vos coordonnées, vous pouvez adresser un mail à formation@cneh.fr Date Signature et cachet Code postal Ville *tous les champs sont obligatoires N° 0023750 N° de déclaration d’activité: 11 92 1585 192 N°ODPC: 1044 - Siret: 30500959900138 - NAF: 9499 Z 525 www.cneh.fr