Réf. 915l Adaptation à l'emploi des AGENTS DE SERVICE MORTUAIRE Bulletin DEMANDE D'INSCRIPTION (À RENVOYER AU CNEH)i inri trr : ar c rier : CEHcourrier : CNEH - Service Formation, 3 rue Danton, 92240 Malakoff ; ou par fax : 01 41 17 15 79 ;parrice orai tn,alakf ; our f1 1 ou r sin cannilo upar mail en version scannée à veronique.deletang@cneh.fr ; programme en ligne : www.cneh.fr, rubrique Concours et Adaptation àà f ti.r ; iscriptin n lie : .cn.f, r Cncur dattià le l'emploi SESSIONs du 17 sept. au 11 déc. 2018 du 16 sept. au 10 déc. 2019 PARTICIPANT Mme M. Nom Prénom Fonction Pôle/Servic e Nom de l’établissement Adresse de l’établissemen t Code postal Ville E-mail (obligatoire) Téléphone RESPONSABLE DE FORMATION Mme M. Nom Prénom Fonction Téléphone Télécopie E-mail ADRESSE DE CONVOCATION(si différente) Mme M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville ADRESSE DE FACTURATION(si différente) Mme M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville € Tarif s nets de taxe * Date Signature et cachet Tarif adhérents CNEH 1 600 € Tarif non-adhérents CNEH 1 720 € Accord du directeur de l’établissement pour la prise en charge financière au *Toute formation commencée est dûe dans son intégralité titre de la formation ou accord du participant pour la prise en charge financière en cas d’autofinancement. N° 0023750 N° de déclaration d’activité: 11 92 1585 192 N°ODPC: 1044 - Siret: 30500959900138 - NAF: 9499 Z 520 www.cneh.fr