La méthode ALARME L'analyse des événements indésirables Réf : 876 OBJECTIFS Paris 6 nov. 2018 ◗ Conforter sa culture de gestion des risques Paris 20 juin 2019 ◗ Savoir analyser une situation à risque Paris 5 nov. 2019 ◗ Rechercher les causes racines et identifier les problématiques de prise en charge ◗ Connaître les méthodologies de gestion des risques à développer au sein de son établissement Tarif adhérents 480 € Tarif non-adhérents 530 € PROGRAMME ◗ Rappels des enjeux de la gestion des risques ◗ Les quatre étapes de la méthode Public concerné ◗ Le processus de gestion des risques • la reconstitution des faits • Directeurs et responsables ◗ La méthode ALARME • l’identification des défauts de soins qualité gestion des risques •la présentation de la méthode • l’analyse des erreurs systémiques de chaque • Personnels médicaux •les objectifs d’LARME défaut de soins • Personnels soignants ◗ Les principes d’organisation et les clés de succès • l’élaboration de recommandations • Toute personne participant • quand la mettre en place ? à la démarche qualité et • qui doit la réaliser ? • les questions à se poser gestion des risques de son établissement ALARM++Risques##ALARM Intervenant(s) Selon les sessions • Cécile Goguet, ingénieur qualité et gestion des risques, consultante au DPC CNEH Les facteurs organisationnels et humains dans la gestion Réf : 2353 des risques associés aux soins OBJECTIFS Paris 6, 7 déc. 2018 • Connaître les concepts liés aux facteurs organisationnels et humains (FOH) Paris 24, 25 juin 2019 • Connaître les causes de défaillance humaine et organisationnelle Paris 21, 22 nov. 2019 • Identifier les problématiques dans son établissement ou dans son service • Mettre en œuvre un programme et des mesures de prévention Tarif adhérents 960 € Tarif non-adhérents 1 060 € PROGRAMME ◗ Les FOH : de quoi parle-t-on ? ◗ Les erreurs en santé : identité, circuit du médica- Public concerné • définitions ment, exemples en chirurgie, en radiothérapie, • Directeurs et responsables • la place des FOH dans la gestion des risques les interruptions, etc. qualité gestion des risques ◗ L’erreur humaine : causes et typologie de Reason, ◗ Exemples tirés de l’industrie aéronautique et du • Coordinateurs des risques fréquence, rattrapage nucléaire associés aux soins • le fonctionnement cognitif : modèle • les facteurs organisationnels • Personnels médicaux de Rasmussen ◗ La culture de sécurité • Personnels soignants • la mémoire, la perception, la prise de décision, • les concepts, la mesure la communication • les points clés et le rôle du management • les facteurs physiologiques (fatigue, stress etc.) ◗ Les mesures de prévention Intervenant(s) et d’environnement • mettre en place un programme • LRisaquuesr#e#Snoins++Soins##Risques++Personnelt Samson, ◗ Les violations et les transgressions • les référentiels de conception ergonome, psychosociologue, ◗ Le collectif : rôle et risques • les stratégies individuelles et collectives de détec- spécialiste en facteurs • les phénomènes de groupe : conformité, group tion et de rattrapage d’erreurs humains think • l’autorité, l’effet de halo LES PLUS • Une pédagogie interactive : exposés synthétiques, vidéos FOH, échanges en groupe, travail sur des cas concrets NOUVEAU Débriefing après évènements indésirables ou situation complexe Réf : 1438 OBJECTIFS Paris 3 juin 2019 ◗ Maîtriser les différentes étapes d'un débriefing Paris 11 oct. 2019 ◗ Etre capable de participer et de mettre en œuvre la démarche de débriefing dans son service Tarif adhérents 480 € PROGRAMME Tarif non-adhérents 530 € ◗ Connaître les différentes étapes du débriefing (contenu, animation) ? • la place du facteur humain dans les EIG : causes ◗ Etre capable de participer et de mettre en œuvre Public concerné principales dans son service la démarche de débriefing • Directeurs et responsables •le projet PACTE (rappel des principes fondamen- ◗ Mise en situation : simulation d’un débriefing qualité et gestion des risques taux) • les pièges à éviter : routine et perte de sens, • Coordinateurs des risques • Qu'est-ce qu'un débriefing concrètement ? lassitude, redondance avec d’autres approches, associés aux soins • la place du briefing/débriefing parmi les autres ne se centrer que sur les aspects négatifs • Directeurs des soins techniques de prévention • le déploiement sur le terrain, anticiper les résis- • Cadres de santé • l’expérience des autres secteurs d’activité tances, communiquer sur le projet • Personnels soignants • mettre en place le B/D : avec qui ? La méthode ◗ Faire vivre la démarche dans le temps Intervenant(s) • Laurent Samson, ergonome, psychosociologue, spécialiste en facteurs humains 345 www.cneh.fr 211 j jojoouuurrr s éTNASILAUQ