13 El uso secuencial de monoterapias sistémicas es la principal estrategia utilizada en el tratamiento de los pacientes con CCR avanzado irresecable 55. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Actualmente existen varias guías de práctica clínica tanto internacionales como nacionales, que proporcionan recomendaciones con respecto al tratamiento del CCR avanzado. Las guías internacionales son: • NCCN (National Comprehensive Cancer Network): Guía de práctica clínica. Cáncer de riñón. Versión 3.2018 55. • ESMO (European Society for Medical Oncology): CCR: Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento (2019) 56. • EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer): Opinión de los expertos del grupo sobre el CCR metastásico (2009) 57. • EAU (European Association of Urology): Guía del CCR (actualizadas en 2019) (Ljungberg et al., 2019). Las guías y recomendaciones nacionales son: • SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica): SEOM: Guía clínica para el tratamiento del cáncer de riñón (2017) 58. • SOGUG (Grupo Español de Oncología Genitourinaria): Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con CCR (2014) 59. Las guías EAU y NCCN se han actualizado recientemente para incluir nuevas terapias (ipilimumab/nivolumab), mientras que las guías ESMO y las nacionales están pendientes de ser revisadas. En líneas generales, la elección del tratamiento sistémico de 1L para el CCR metastásico se basa en el tipo histológico del tumor y el pronóstico según IMDC. RECOMENDACIONES Guías EAU De acuerdo con las guías de la EAU para el CCR 60: • Para el tratamiento de 2L o posteriores, en pacientes de riesgo favorable, se recomienda Cabometyx® o nivolumab como tratamiento de elección con alto grado de recomendación. • Para el tratamiento de 2L o posteriores, en pacientes de riesgo intermedio o pobre, Cabometyx® sigue recomendándose como tratamiento de elección con alto grado de recomendación. Guías ESMO De acuerdo con la guía de práctica clínica de la ESMO para el CCR 56: • Para el tratamiento de 2L tras un TKI previo, las guías ESMO recomiendan Cabometyx® como estándar de tratamiento al mismo nivel que nivolumab. • Para el tratamiento en 2L tras la combinación nivolumab+ipilimumab, Cabometyx® está recomendado como opción de tratamiento junto con el resto de TKIs. • Para el tratamiento de 3L tras terapia previa 1L TKI + 2L nivolumab, Cabometyx® se recomienda como estándar de tratamiento. • Para el tratamiento de 3L tras terapia previa 1L TKI + 2L TKI, Cabometyx® se recomienda como estándar de tratamiento junto con nivolumab.