Renseignements obligatoires A Votre identité Nom de l’association (si pertinent) : A3 Nom et prénom de la personne : N° et rue : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Adresse e-mail : ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ......................... ........................... Un proche Une association Autre Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 3 A A A B B B C C C E E E F F F D D D Vous pouvez indiquer le nom d’une personne qui connaît votre situation. Si vous remplissez cette partie, la MDPH pourra prendre contact avec elle pour mieux comprendre votre situation et vos besoins. INFO MDPH HAUTE - GARONNE