Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ? : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom : Organisme payeur de prestations familiales/RSA : .............................................. ......................... E-mail Appel téléphonique SMS Courrier Organisme d’assurance maladie : Votre numéro de Sécurité Sociale : Votre numéro de Sécurité Sociale : Votre numéro de Sécurité Sociale : Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande, indiquer son numéro de sécurité sociale : CAF MSA Autre N° d’allocataire : ......................... CPAM MSA RSI Autre, précisez : Téléphone : .................................... Téléphone : .................................... Téléphone : .................................... Adresse email : ........................................ Adresse email : ........................................ Adresse email : ........................................ RETOUR AU DÉBUT DU FORMULAIRE PAGE 2 A A A B B B C C C E E E F F F D D D ATTENTION Votre numéro de téléphone doit être lisible et facile à lire car la MDPH est susceptible de vous appeler concernant votre dossier. ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE ATTENTION Votre adresse e-mail doit être lisible et facile à lire car la MDPH est susceptible de vous écrire concernant votre dossier. Si vous n’avez pas assez de place, écrivez-la sur un document supplémentaire. ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE ATTENTION Vous devez aussi fournir une copie d’un justificatif d’hébergement de cet organisme avec votre dossier. ALERTE MDPH HAUTE-GARONNE Votre numéro de sécurité sociale permet à la MDPH de vérifier votre identité et de communiquer sur votre dossier avec d’autres organismes qui pourraient s’occuper de vous (CAF, MSA). Ceci peut notamment faciliter le paiement d’une possible aide financière (AAH, AEEH, complément, etc.). INFO MDPH HAUTE-GARONNE