G r Fichedinscription o ’ u Inicia p Infiniment Innovant e Société : _______________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________ Complément : ___________________________________________________ Code postal : ___________________________________________________ Ville : ___________________________________________________________ Tel :___________________________________________________________ Fax : __________________________________________________________ N° SIRET :______________________________________________________ Code APE/NAF : _________________________________________________ Personne à contacter : ____________________________________________ Mail : __________________________________________________________ Nom et Prénom du stagiaire e-mail du stagiaire Stage Date Prix HT Facturation Société : _______________________________________________________________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________ Complément : ___________________________________________________ Code postal : ___________________________________________________ Ville : ___________________________________________________________ Personne à contacter : ____________________________________________ Mail : __________________________________________________________ Fait à __________________________________________________ Nom et signature du responsable Le ____________________________________________________ Cachet de la société DEPARTEMENT FORMATION formation@groupe-inicia.com N° Agrément : 26 71 02032 71 Document à photocopier et à nous retourner complété N° DATADOCK : 0021299 37