Préparation au concours assistant médico-administratif (AMA) Réf 212 Branche secrétariat médical DEMANDE D'INSCRIPTION (À RENVOYER AU CNEH) Bulletin d’inscription à reourner accompagné d’un CV détaillé à Clothilde Poppe :t par courrier : CNEH Catherine( Joulan) - Serviice Formation, 3 rue Danton, 92240 Malakoff ou par mail en version scannée à catherine.oulain@cneh.fr ;j programme en ligne : www.cneh.fr, rubrique Concours et Adaptation à l’emploi SESSION du 10 mars au 3 juin 2022 PARTICIPANT Mme M. Nom Prénom Fonction Pôle/Service Nom de l’établissement Adresse de l’établissement Code postal Ville E-mail personnel* Téléphone E-mail professionnel* RESPONSABLE DE FORMATION *obligatoire Mme M. Nom Prénom Fonction Téléphone E-mail ADRESSE DE CONVOCATION(si différente) Mme M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville ADRESSE DE FACTURATION(si différente) Mme M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville Facturation sur Chorus Pro SIRET de l’établissement (14 chiffres) Date Signature et cachet Code Service Chorus (SE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro d’Engagement Juridique (EJ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € Tarifs nets de taxe 2021 * Accord du directeur de l’établissement pour la prise en charge Tarif adhérents CNEH 1 770 € financière au titre de la formation ou accord du participant pour la prise en charge financière en cas d’autofinancement. Tarif non-adhérents CNEH 1 960 € *Toute formation commencée est dûe dans son intégralité Organisme de formation : 11 92 1585 192 -Qualiopi : N° 2021/92714.1 -N°ODPC : 1044 -Siret : 30500959900146 -APE : 7022 Z 602 www.cneh.fr