FAITS MARQUANTS Défaut qualité concernant des lots de Respreeza 1 000, 4 000 et 5 000 mg poudre et solvant pour solution injectable/ perfusion Au cours d’une maintenance de la ligne de production en même, aucun cas d’effet indésirable en lien avec ce défaut novembre 2020, un problème a été relevé au niveau des qualité n’a été signalé à ce jour. Par mesure de précaution, filtres à air sur la chaîne de production de la spécialité la distribution de ces produits a été suspendue le temps Respreeza.L’enquête n’a pas permis de déterminer la des investigations qui ont permis d’exclure le risque de période durant laquelle ce défaut était présent. Aussi, des contamination pour un certain nombre de lots. Les autres investigations ont été menées pour vérifier si la stérilité de lots ont été rappelés. l’environnement avait été maintenue tout au long du Par ailleurs, pour les prochains lots produits, des mesures processus de remplissage des flacons pour chaque lot non correctives sont actuellement en cours d’implémentation périmé encore potentiellement sur le marché. sur le site de fabrication, notamment le changement de Pour l’ensemble de ces lots, les tests de stérilité réalisés tous les filtres à air. pour permettre leur libération étaient conformes. De Défaut qualité de la Protamine Choay 1 000 UAH/ml En juin 2020, l’ANSM a été informée d’un défaut qualité Compte tenu de l’intérêt thérapeutique majeur du produit et concernant la spécialité Protamine Choay 1 000 UAH/ml, en l’absence d’alternative thérapeutique disponible en solution injectable (sulfate de protamine) portant sur un quantité suffisante, il a été décidé de ne pas procéder à un sous-dosage en principe actif, de l’ordre de 25% en lien avec rappel des lots immédiat. Une lettre à l’attention des profes- une erreur de fabrication. Ce sous-dosage ne pouvait pas sionnels de santé (pharmaciens hospitaliers, anesthésistes être détecté par les méthodes analytiques en vigueur lors réanimateurs, médecins urgentistes, etc.) pour les informer des analyses à libération des lots. L’erreur s’est donc répétéede la problématique et de la conduite à tenir a été élaborée de manière constante sur les 26 lots. en coordination avec les sociétés savantes et les experts du Les lots alors sur le marché présentaient donc une activité Comité de surveillance des produits de cardiologie (CSP). de neutralisation anticoagulante de l’héparine réduite d’en- À partir du 23 octobre 2020, de nouveaux lots conformes de viron 25% par rapport à l’activité attendue. la spécialité Protamine Choay 1000 UAH/ml (avec une acti- Les données de pharmacovigilance analysées sur la période vité conforme de neutralisation anticoagulante de l’hépa- concernée n’ont pas montré de lien de causalité avec le rine) ont été disponibles, ce qui a permis de déclencher le sous-dosage en principe actif. rappel des lots non conformes sans créer de rupture. Autres faits marquants Rappel de certains lots d’anneaux vaginaux contraceptifs Rappel du lot N° DM0059 de Micropakine LP 500mg Etoring et Etonogestrel / éthinylestradio Mylanl (valproate de sodium) Ce rappel fait suite à une augmentation du nombre de cas de Après la découverte par des patients dans deux boîtes, à la rupture des anneaux signalés en France et en Europe. fois de sachets vides et de sachets trop remplis en granulés Rappel de tous les lots de OCTIM 150 μg/dose de valproate, le rappel d’un lot (n°DM0059 - péremption (desmopressine) et de tous les lots de Minirin Spray 10 μg 03/2022) de Micropakine LP 500mg (granulés à libération (desmopressine) présents dans le circuit de distribution prolongée en sachet-dose, boîte de 30 sachets) a été réalisé. pharmaceutique Ces rappels ont été effectués par précaution suite à la détec- tion de plusieurs flacons contenant une concentration en substance active au-dessus de la normale, due à un défaut d’étanchéité du flacon, entraînant un risque de surdosage pour le patient en desmopressine. Rapport d’activité ANSM 2020 | 75